Dnes je ,
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic
nic

Aktualizace 5.9.2010

Každodenní glosy  Miroslava  Macka

Teď je čas darovat krev

Beskydy On-Line




Časté obtíže - Zmrzlé rameno

Nehubnete? Otestujte si moč!

Zmrzlé rameno

Je to stav akutní invalidizující bolesti, kdy často nelze pacienta pro bolest ani vyšetřit: pravděpodobná diagnoza je "Zmrzlé rameno" . Pacient je odeslán k revmatologovi či ortopedovi k diagnostice a obstřiku steroidním preparátem.
Celou skupinu postižení ramenního kloubu označujeme jako Syndrom bolestivého ramene. Projevuje se bolestí v oblasti ramene a současně klinicky potvrzeným omezení hybnosti. Syndrom v sobě zahrnuje postižení jedné nebo více měkkých struktur ramenního kloubu: svalů, šlach, burz, vazů, kloubního pouzdra nebo glenoidálního labra, které často nemá přímý vztah k poranění ramene.

Příčiny

Četnost výskytu postižení ramenního kloubu je asi 1%, ve 4.a 5. dekádě kolem 2,5%, u pacientů revmatologických ambulancí až 6% ročně.
Příčinou syndromu bolestivého ramene jsou:
v 65% poruchy svalstva rotátorové manžety, zánětlivé nebo degenerativní
v 11% kapsulitida- zánět kloubních obalů
v 10% akromioklavikulární patologie-zahrnuje primární poruchy akromioklavikulárního kloubu a jimi způsobené sekundární změny
v 5% z krční páteře- vertebrogenní obtíže při funkčních nebo organických změnách
v 9% jiné příčiny

Chronické těžké stavy vedou k reflexní fibrosní kontraktuře kloubního pouzdra. Postupně se zhoršuje pohyblivost ramenního kloubu a rozvíjí se tzv. syndrom zmrzlého ramena.

Diagnoza

RTG vyšetření ramena vyloučí možné úrazové změny nebo určí stupeň degenerativních změn na ramenním kloubu i na akromio-klavikulárním kloubu. Zřetelné mohou být kalcifikace - zvápenatěliny v postižené šlaše nebo také v burze.
K diagnostice měkkých tkání je výhodné ultrazvukové vyšetření (SONO, USG), kterým vidíme poranění šlach rotátorové manžety či šlachy bicepsu, výpotek v kloubu nebo náplň v burse. Často doplníme i rtg vyšetření krční páteře.
Důležité je klinické vyšetření, kde podle tzv. pohybových vzorců, tj. typického omezení pohybu v určitém směru - charakteristické je omezení a bolestivost zevní rotace podstaně větší než u rotace vnitřní. Pokud jsou ostatní pohyby také omezeny, omezení zevní rotace a abdukce dominuje. Toto omezení je vždy přítomno při zánětu kloubního pouzdra při artritidě a zmrzlém rameni.
Laboratorní vyšetření pomůže vyloučit zápětlivé a infekční postižení, např. chlamydiové a boreliové infekce. Tupá noční bolest při zcela normální hybnosti ramene nás nutí pátrat po možné přenesené bolesti z jiných strukutr (nejčastěji při tumoru vrcholů plic, ischemické chorobě srdeční, po operaci v této oblasti, přenesená bolest může být i z podbrániční oblasti, při ruptuře gastroduodenálního vředu atp.)

Příznaky

Nejčastější je postupný rozvoj bolestivosti a omezení hybnosti ramenního klobu, někdy i v delším časovém odstupu po nevelkém poranění ramene, po přetížení, prochladnutí. Bolest a omezení hybnosti často výrazně omezí běžné činnosti jako česání, vypnutí vypínače světla, naopak nemůsí bolet při nesení nákupu apod.
Je-li bolestivé upažení v rozsahu asi 60-120 stupňů, jde o tzv. impingement syndrom, tj. poškození šlach rotátorové manžety nebo všeobecně útlak v subakromiálním prostoru z jiného důvodu(např. burzitida). V případě impingementu bývá podstatně více omezena a bolestivá vnitřní rotace než vnější, na rozdíl od zmrzlého ramena , kde je výrazné omezení pohybů ve všech směrech.
Pokud je bolestivé vzpažení v posledních 10-20 stupních, jde nejspíše o postižení akromioklavikulárního kloubu.

Terapie

Léčebný postup zahrnuje:
1.    Důležité je poučit nemocného -odhadnout možný výsledek léčby a seznámit s ním pacienta. Bez jeho spolupráce nelze dosáhnout úspěchu. V akutním stavu je několik dní vhodný úplný klid ramene, později postupné domácí cvičení podle instruktáže, aplikace chladu při zánětlivých epizodách a naopak tepla při chronických stavech. V žádném případě není vhodné přetěžovat podrážděný kloub.
2.    Medikamentózní léčbu- provádíme ambulantně . Podle stupně zánětlivé iritace kombinujeme nesteroidní antirevmatika a analgetika tak, aby byla pokud možno utlumena noční bolest. V případě velmi zánětlivé iritace šlachy, burzy nebo kloubního pouzdra se vyplatí konzultace specialisty-revmatologa nebo ortopeda a obstřik steroidním preparátem za aseptických podmínek pracovišti ortopedickém nebo revmatologickém.
3.    Cvičení a fyzikální léčbu provádíme na rehabilitačním oddělení. V akutním stavu je vhodný terapeutický laser, TENS proudy, chlad, později DD proudy, IF proudy , magnetoterapie nebo ultrazvuk. Tělesná výchova má zahrnovat všechny součásti ramenního pletence a má v maximální možné míře navracet normální pohybové stereotypy. U chronických bolestivých stavů, kde není možno jinak radikálněji zasáhnout, je možné doporučit serii analgetické radioterapie.
4.    Kontrolu dosažených výsledků a funkčního stavu pacienta hodnotíme při akutním stavu po 1-2 týdnech, u chroničtějších stavů za 2-3 týdny po zavedení terapie nebo její změně.

Při neúspěchu konzervativní léčby pak indikujeme operační řešení u těchto neúrazových stavů:

  • Úplná ruptura rotátorové manžety u motivovaného pacienta s velkým deficitem hybnosti, také těžké poruchy rotátorové manžety nereagující na konzervativní terapii.
  • Těžká artroza glenohumerálního nebo akromioklavikulárního kloubu s velkými bolestmi.
  • Spontánní ruptura dlouhé šlachy bicipitu u mladých jedinců brzy po příhodě.
  • Dlouhodobá nestabilita s opakovanými spontánními luxacemi ramene.
  • Opakovaná kalcifikující tenditida reagující špatně na konzervativní léčbu.
  • Chronická subakromiální burzitida.
  • Indikace redresu (rozcvičení ramena v celkové anestesii) u zmrzlého ramene špatně reagujícího na konzervativní léčbu je diskutabilní - dnes raději volíme arthroskopickou operaci

Prognoza a prevence

U pacientů s bolestivým ramenem významně záleží na stupni trvalého poškození měkkých tkání, především rotátorové manžety a dalších tkání v subakromiálním prostoru. U zánětlivých afekcí ( kapsulitida) také na reflexních a ischemických změnách apod. Pokud je zánět součástí celkového zánětlivého onemocnění ( artrtida, např. revmatoidní), pak i na jeho dalším vývoji.Uvádí se, že několik procent pacientů s izolovaným bolestivým ramenem skončí s menším či větším pohybových deficitem.
V akutním stadiu doporučuji většinou krátkodobou pracovní neschopnost, klid i nosit končetinu na šátku, v dalším vývoji významně záleží na profesi pacienta a dominaci paží. U chroniků nebo u recidivujích stavů, které jsou příčinně způsobeny profesním přetěžováním doporučuji omezit práci nad hlavou a ve vynucené poloze a omezit trvalé přetěžování nošením a zvedáním těžkých břemen. V prevenci syndromu bolestivého ramene je důležitá časná diagnostika nestabilit ramene, které v průběhu života vedou k postupnému přetežování a poškozování závěsného aparátu, doléčení i drobných poranění a přetížení, neodmítám ani používání preparátů na regeneraci kloubů.




Veškeré Vaše dotazy rád zodpovím [zde]

Nahoru